توضیح فرآیند تجدیدنظر اداری مدیکر برای ارائه دهندگان

هر ارائه دهنده مدیکر باید فرآیند تجدیدنظر اداری مدیکر را درک کند. ارائه دهندگان حق دارند برای خدمات خود بازپرداخت شوند و می خواهند این بازپرداخت ها را از حسابرسی ایمن نگه دارند. با این حال، اگر مدیکر تقاضای اضافه پرداخت کند، درک فرآیند و آنچه برای دفاع از این بازپرداخت ها لازم است می تواند به ارائه دهندگان کمک کند تا روند طول، درخواست تجدید نظر را بهتر طی کنند.

فرآیند تجدیدنظر اداری مدیکر دارای پنج سطح است:

• سطح 1: درخواست تعیین

• سطح دوم: درخواست تجدید نظر

• سطح سوم: درخواست برای استماع ALJ

• سطح چهارم: شورای استیناف مدیکر

• سطح 5: دادگاه منطقه فدرال

با این حال، زم، که ارائه‌دهنده درخواست سوابق پزشکی را دریافت می‌کند که به ،وان درخواست سوابق اضافی نیز شناخته می‌شود، فرآیند استیناف مدیکر خیلی قبل از اولین سطح ذکر شده در بالا شروع می‌شود. این درخواست‌ها می‌توانند از طرف پیمانکاران مختلف مدیکر، به ،وان مثال، یک پیمانکار اداری مدیکر (“MAC”) یا یک پیمانکار یکپارچگی برنامه یکپارچه (“UPIC”) ارائه شوند. نوع پیمانکاری که درخواست را ارسال می کند به ارائه دهندگان اجازه می دهد تا بدانند چه نوع حسابرسی در حال وقوع است. برای مثال، اگر ارائه‌دهنده‌ای درخواست سوابق را از یک UPIC دریافت کند، ارائه‌دهنده متوجه می‌شود که نگر،‌های مربوط به تقلب و سوء استفاده در ارتباط با این ادعاها وجود دارد و باید بلافاصله وکیل درگیر شود.

پاسخ به این درخواست های سوابق برای نتیجه بقیه فرآیند حسابرسی بسیار مهم است. ارائه دهندگان باید فوراً هنگام جمع آوری اسناد پاسخگو با مشاور و/یا مشاور مورد اعتماد خود تماس بگیرند. پاسخ به این درخواست‌های سوابق باید کامل باشد و گاهی اوقات نیاز است که ارائه‌دهنده اسناد درخواستی یا اسنادی را از یک پزشک ارجاع‌دهنده ارائه کند.

پیمانکاران باید سوابق ارائه شده را بررسی کنند و بر اساس هر ادعا تصمیم بگیرند که آیا اضافه پرداختی وجود داشته یا شواهدی دال بر تقلب و سوء استفاده در ارائه ادعا (ها) وجود دارد. فقدان ضرورت پزشکی یک مبنای رایج برای انکار ادعاها است. در اینجا برای ارائه دهندگان مهم است که تشخیص دهند که بین ضرورت پزشکی برای اه، بازپرداخت و پوشش و تشخیص پزشک در مورد ضرورت پزشکی بالینی (بهترین مراقبت برای بیمار) تفاوت وجود دارد. مورد دوم در صورتی که با ا،امات بازپرداخت و پوشش Medicare برای نیازهای پزشکی مطابقت نداشته باشد، برای پرداخت ادعا اهمیتی ندارد.

وقتی بازبینی نهایی شد، پیمانکاران مدیکر این اختیار را دارند، تحت شرایط خاص، نتایج را به کل اضافه‌پرداخت در یک تاریخ معین از محدوده خدمات تعمیم دهند. به ،وان مثال، معمولاً 20-60 رکورد در یک تاریخ معین از محدوده خدمات درخواست می شود. اگر پیمانکار احساس کند که 60 درصد از این ادعاها باید رد شود، آنگاه می‌تواند آن خطا یا نرخ انکار را به کل جهان ادعاهای مشابه در همان محدوده تاریخ خدمات تعمیم دهد. یک توصیف بسیار ساده از این موضوع به شرح زیر است: اگر پیمانکار 100 سابقه درخواست کند و از این سوابق تشخیص دهد که 60 مورد از آنها نباید پرداخت می شد، سپس یک برون یابی آماری انجام می دهد و اضافه پرداخت به 60 درصد از کل مطالبات مربوط به آنها اعمال می شود. کدهای صورت‌حساب برای آن محدوده تاریخ خدمات. این می‌تواند، و منجر به تعمیم مقدار بازپرداختی به اندازه 8000 دلار به کل تقاضای اضافه پرداخت بیش از یک میلیون یا چند میلیون دلار شده است. این گزینه برای برون یابی تنها یکی از دلایلی است که چرا ارائه اسناد کافی برای پشتیب، از هر ادعا در سوابق درخواستی ضروری است زیرا هر رد می تواند تأثیر قابل توجهی بر کل تقاضای اضافه پرداخت داشته باشد.

پس از بررسی ادعاها، اگر اضافه‌پرداختی پیدا شود، پیمانکار درخواست اضافه‌پرداختی را ارسال می‌کند، که اغلب به آن درخواست اولیه می‌گویند و ضرب‌الاجل‌های مرتبط با فرآیند تجدیدنظر اداری مدیکر را آغاز می‌کند. توصیه می شود که اگر مشاور و مشاور از قبل مشغول به کار نیستند، بلافاصله پس از دریافت تقاضای اولیه، آنها را مشغول به کار کنند. اگر اضافه‌پرداخت تعمیم داده شود، ارائه‌دهنده باید بررسی کند که آیا یک متخصص را برای تجزیه و تحلیل جذب کند و در صورت امکان، برون‌یابی را به چالش بکشد. در صورت عدم ثبت درخواست تجدیدنظر یا عدم ثبت به موقع، پیمانکار می تواند شروع به بازپرداخت اضافه پرداختی از سایر ادعاهای ارائه شده توسط ارائه دهنده کند. ارائه دهنده در طول فرآیند تجدیدنظر دو فرصت برای جلوگیری از بازپرداخت دارد، یک بار در سطح 1، درخواست برای تعیین مجدد، و بار دیگر در سطح 2، درخواست برای بررسی مجدد. با این حال، هنگامی که تصمیم تجدید نظر صادر شد، CMS بازپرداخت را آغاز خواهد کرد و فرصت دیگری برای توقف بازپرداخت وجود ندارد.

انواع دیگر ممیزی نیز وجود دارد، از جمله ممیزی های هدفمند کاوش و آموزش (TPE)، ممیزی های بازبینی پزشکی تکمیلی، و ممیزی های پیمانکار حسابرسی بازیابی (RAC). که هر یک فرصتی را برای ارائه دهندگان فراهم می کند تا در مورد ادعاهای بررسی شده مستقیماً از پیمانکار مربوطه آموزش دریافت کنند.

بر اساس مقدار پولی که در اوج اورژانس بهداشت عمومی COVID-19 ،ج شده است، Medicare (و همه پرداخت کنندگان) به شدت روند ادعاها و داده ها را بررسی خواهند کرد تا ممیزی ها را برای بازپرداخت تا حد امکان آغاز کنند. ارائه‌دهندگان باید فرآیندهای حسابرسی داخلی و سیاست‌های سوابق فعال خود را اجرا و بازنگری کنند تا امیدواریم از ممیزی اجتناب کنند، و در صورت ،وم، راحت‌تر در برابر ممیزی‌ها به محض ورود، دفاع کنند.