منظور از همگرایی پرداخت کننده/ارائه دهنده برای ارائه دهندگان و پرداخت کنندگان چیست؟

یادداشت سردبیر: ما خوشحالیم که اعلام کنیم این مقاله اولین مقاله از مجموعه‌ای است که به تقاطع همگرایی پرداخت‌کننده/ارائه‌دهنده و مسائلی که گریبانگیر شرکت‌های بیمه و سلامت، پرداخت‌کنندگان و ارائه‌دهندگان می‌شود می‌پردازد. ما به ملاحظات مختلفی از جمله پایان اورژانس بهداشت عمومی، مدل‌ها و روندهای نوآوری CMS، سهام خصوصی در فضای ریسک‌پذیر، گسترش پوشش خدمات بهداشت از راه دور و موارد دیگر خواهیم پرداخت.

به مجموعه همگرایی پرداخت کننده/ارائه دهنده وبلاگ قانون مراقبت های بهداشتی امروز خوش آمدید. این مجموعه به بررسی تقاطع بین پرداخت کنندگان و ارائه دهندگان در فضای مراقبت های بهداشتی اختصاص دارد. به ویژه، روند در حال تحول به سمت ساختارهای پرداخت مبتنی بر ارزش. پرداخت کنندگان و ارائه دهندگان در فضای مراقبت های بهداشتی هر دو خواهان ارائه خدمات با کیفیت بالا و مقرون به صرفه به اعضا و بیماران خود هستند و این دو گروه در حال یافتن راه های جدیدی برای دستیابی به اه، متقابل خود هستند.

ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی به طور فزاینده ای در قراردادهای خود با شرکت های بیمه سلامت ریسک مالی می کنند و به ،ه خود، شرکت های بیمه سلامت بیشتر درگیر ارائه خدمات می شوند. از آنجایی که هر گروه شروع به پذیرفتن ویژگی ها و مسئولیت های خاص دیگری می کند، مهم است که دامنه قو،ن و قواعد مربوط به خود را درک کنند.

به ،وان مثال، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی و شرکت های بیمه سلامت ممکن است وارد ساختارهای پرداخت شوند که در آن بیمه گذاران برای مدیریت نوع خاصی از مراقبت برای گروهی از بیماران به ارائه دهندگان پول پرداخت می کنند. در مدل سنتی هزینه در ازای خدمات، ارائه‌دهندگان برای هر خدمتی که به بیمارشان ارائه می‌شود صورت‌حساب می‌دهند و به این ترتیب، ارائه‌دهندگان از لحاظ مالی برای ارائه کالاها و خدمات اضافی تشویق می‌شوند. در مقابل، در یک مدل مبتنی بر ارزش، مدیریت وجوه به عهده ارائه‌دهنده است که ارائه‌دهندگان را تشویق می‌کند تا من،‌ترین مراقبت را ارائه دهند.

مدل‌های مراقبت مبتنی بر ارزش ممکن است از ارائه‌دهندگان بخواهد که سطح بیشتری از ثبت را در ایالت‌های خاص دریافت کنند. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید از عبور از خط بیمه شدن بدون درک مفاهیم و تعهدات نظارتی همراه احتیاط کنند.

از طرف دیگر، ممکن است بیمه‌گران نیاز داشته باشند که متخصصان پزشکی را برای انجام بررسی‌های سوابق پزشکی و ممیزی این ترتیبات مبتنی بر ارزش برای اندازه‌گیری دقیق کیفیت و ارزش مراقبت‌های ارائه‌شده فراتر از بررسی مورد نیاز برای ادعای هزینه‌های خدمات سنتی، استخدام کنند. برای ارائه بررسی استفاده موثر و مدیریت مراقبت.

حتی بیشتر از آن، برخی از شرکت‌های بیمه سلامت با ،ب شیوه‌های حرفه‌ای، در برخی موارد در مقیاس قابل توجهی، خودشان وارد ،ب و کار ارائه مراقبت‌های بهداشتی شده‌اند.

پرداخت کنندگان و ارائه دهندگان باید ساختار مشوق دیگری را درک کنند و این مجموعه بر قو،ن و قو،ن قابل اجرا برای تلاقی این دو تمرکز خواهد کرد. موضوعات آینده این مجموعه شامل موارد زیر خواهد بود:

• به‌روزرس،‌های Medicare Advantage (برای اطلاعات در مورد قانون نهایی Medicare Advantage 2023، کلیک کنید اینجا)

• پیامدهای پایان اورژانس بهداشت عمومی

• نهادهای ریسک‌پذیر و سهام خصوصی در فضای ریسک‌پذیر

• مقررات طرح نا،-کین

• پرداختن به عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت

• قانون ادعاهای نادرست تعدیل ریسک برای پرداخت کنندگان

• بدون تحولات قانون شگفتی

• گسترش پوشش سلامت از راه دور

• مدل‌ها و روندهای نوآوری CMS (مانند سازمان‌های مراقبت پاسخگو (ACO)، مدل‌های مراقبت سرطان‌شناسی، و مدل‌های پرداخت مرکز مدیکر و نوآوری مدیکاید (CMMI))