مراحل بعدی برای بیمارستان های 340B پس از تصمیم SCOTUS

مطمئناً سالی پر فراز و نشیب برای بیمارستان های 340B بوده است. در حالی که دادخواهی در فضای محدودیت قیمت تولیدکننده 340B ادامه دارد، و بیمارستان‌های 340B همچنان چالش‌های مالی، قانونی و عملیاتی مرتبط با این سیاست‌ها را تجربه می‌کنند، بیمارستان‌های 340B در سال 2022 چند برد داشتند. قابل توجه، بیمارستان‌های 340B شاهد بازیابی پرداخت‌های Medicare Part B برای معینی هستند. 340B داروها و بیولوژیک به نرخ های قبل از 2018 پس از تصمیم نادر SCOTUS در تابستان امسال.

در این مقاله، ما تغییرات بازپرداخت ناشی از تصمیم SCOTUS را مورد بحث قرار می‌دهیم و برخی از گام‌های پیشنهادی بعدی را ارائه می‌دهیم که همه بیمارستان‌های تحت تاثیر 340B باید به سرعت بررسی کنند. در این مرحله، بیمارستان های 340B باید وارد عمل شوند اکنون برای در نظر گرفتن دامنه کامل پرداخت های ناچیز و حل اختلاف قابل اجرا و ا،امات پرونده به موقع که ممکن است با توجه به تصمیم اخیر SCOTUS اعمال شود.

در خبرنامه بازپرداخت مراقبت های بهداشتی و اختلافات پرداخت کننده، مراقب بررسی جامع پایان سال ما از موضوعات 340B باشید. ما به‌روزرس،‌های بازپرداخت و همچنین پیشرفت‌ها را پوشش خواهیم داد روایت آفرینش در انجیل مورد تعریف بیمار، قانون جدید ADR HRSA و محدودیت‌های قرارداد داروخانه توسط سازنده.

کمتر پرداختی 340B طرح مدیکر سنتی و MA

در 28 سپتامبر 2022، قاضی Contreras در دادگاه منطقه ای ایالات متحده برای ناحیه کلمبیا تصمیم SCOTUS را به اتفاق آرا اعمال کرد و کاهش 340B مندرج در قانون نهایی CY 2022 OPPS را غیرقانونی دانست. در نتیجه، CMS فایل‌های قیمت به‌روزرس،‌شده را برای داروهای ،مت B بارگیری کرد تا به بازیابی ASP به اضافه 6 درصد برای همه ادعاهای سال 2022 برای داروهای بخش B و بیولوژیک قابل پرداخت جداگانه (شاخص وضعیت K) کمک کند. CMS در مورد به روز رس، فایل قیمت بحث کرد اینجا.

به همین ترتیب، طبق اطلاعیه‌های ارسال شده در وب‌سایت‌های پیمانکاران اداری مدیکر (MACs)، MACها در نظر دارند نرخ ASP قانونی به اضافه 6 درصد را برای همه ادعاهای دارای تاریخ ارائه 9/28/2022 یا بعد از آن اعمال کنند. علاوه بر این، ارائه‌دهندگان می‌توانند و باید اصلاحاتی را برای ادعاها با تاریخ ارائه خدمات از 1/1/2022 تا 9/27/2022 آغاز کنند. به ،وان مثال، اطلاعیه NGS این است اینجا. ما از بسیاری از مشتریان خود شنیده‌ایم که ASP به اضافه 6% بازسازی شده را می‌بینند. بسیار مهم است که بیمارستان‌های 340B به‌دقت ادعاهای مربوط به داروی ،مت B 340B خود را به‌صورت تاریخی و به‌صورت پیش‌رو بررسی کنند تا به دنبال تعدیل به‌موقع ادعاهایی باشند که کمتر پرداخت شده‌اند. به طور معمول، ادعاهای ،مت B باید ظرف 120 روز پس از تعیین اولیه درخواست تجدید نظر شود.

هیچ یک از نشریات اخیر دادگاه ها، CMS یا MAC ها مستقیماً به پرداخت کمتر از حد داروهای 340B که توسط برنامه های Medicare Advantage (MA) پرداخت می شود یا برنامه هایی که باید به صورت پیش فرض انجام شوند صحبت نمی کنند. این مسائل احتمالاً ماهیت قراردادی دارند، اما نرخ‌های پرداخت برنامه MA، اصلاح‌کننده‌ها و سایر مسائل پرداخت اغلب به Medicare سنتی مربوط می‌شوند. برای مثال، نرخ داروی سرپایی طرح MA ممکن است به صراحت با نرخ مدیکر مرتبط باشد.به ،وان مثال، 105٪ از نرخ سنتی Medicare). در این مثال، نرخ پرداخت شده توسط طرح MA، یک نرخ سنتی Medicare را اعمال می‌کند که اکنون توسط SCOTUS غیرقانونی تلقی شده است. بسته به نوع بیمارستان 340B، نفوذ طرح MA در بازار بیمارستان، و زبان قرارداد خاص، ممکن است راه‌های بالقوه‌ای برای بازیابی کم‌پرداخت‌های قابل توجهی در طرح MA وجود داشته باشد.

در نتیجه، توصیه می‌کنیم 340B بیمارست، که مشمول کاهش بازپرداخت CMS در سال 2018 شده‌اند، توافق‌نامه‌های طرح MA و ادعاهای طرح MA درون شبکه‌ای را برای شناسایی کم‌پرداخت‌های اضافی از نزدیک تجزیه و تحلیل کنند. بیمارستان‌های 340B همچنین باید ادعاهای MA خارج از شبکه را تجزیه و تحلیل کنند، زیرا برنامه‌ها باید حداقل نرخ Medicare سنتی را برای آن ادعاها بپردازند (اکنون ASP به اضافه 6٪). بسیار مهم است که اکنون برای رسمی ، اختلافات به منظور مطابقت با تشکیل پرونده به موقع و سایر ا،امات حل اختلاف در توافقات طرح MA، اقدام کنید. به همان اندازه ضروری است که به طور رسمی در مورد نرخ‌های پرداخت طرح MA بر اساس پیش‌روی اعتراض شود. ما از برخی برنامه‌های MA آگاه هستیم که هنوز تأثیر نظر SCOTUS را تأیید نکرده‌اند، در حالی که برخی دیگر قصد دارند نرخ‌ها را بر اساس پیش‌رو تنظیم کنند. گروه‌های «برنامه قیمت‌گذاری داروی 340B» و «مراقبت‌های مدیریت‌شده و منازعات پرداخت‌کننده» با هم متحد شده‌اند تا تعدادی از سیستم‌های بهداشتی را برای پیگیری به موقع و فعالانه کم‌پرداخت‌های طرح تجاری به نمایش بگذارند.

سایر ملاحظات بازپرداخت مواد 340B

در حالی که اطمینان حاصل می شود که نرخ پرداخت پیش فرض ASP به اضافه 6 درصد در صورت ،وم بازیابی می شود، موارد دیگری نیز وجود دارد که بیمارستان ها همچنان به دقت مراقب آن هستند.

راه حل ها

تا این انتشار، دادگاه بدوی به موضوع چاره‌جویی برای کاهش بازپرداخت رسیدگی نکرده است، اما ممکن است در دستور آینده باشد. در همین حال، CMS نشان داد که قصد دارد یک قانون پیشنهادی را در سال 2023 برای رسیدگی به راهکارها صادر کند. CMS همچنان نگر، خود را تکرار می کند که راه حل ها باید بودجه خنثی باشند. بسیاری از ذینفعان از جمله بیمارستان های غیر 340B با این موضع مخالف هستند. مهم‌تر از آن، CMS در پاسخ به درخواست‌های AHA استدلال کرد که فقط متهمان نامبرده در این پرونده باید چاره‌جویی دریافت کنند، که این نشان می‌دهد که CMS می‌تواند تلاش کند به جای تمام بیمارستان‌های 340B که کاهش بازپرداخت را تجربه کرده‌اند، تلاش کند کدام بیمارستان‌های 340B را از دادگاه دریافت کنند.

اصلاح کننده ها

دستورات اخیر دادگاه و انتشارات بعدی CMS در مورد قطع استفاده از اصلاح‌کننده‌های JG و TB بحثی ن،د. با این حال، در قانون نهایی OPPS CY 2023 CMS که اخیراً منتشر شده است، CMS خط مشی خود را برای ا،ام استفاده از اصلاح‌کننده‌های JG و TB برای شناسایی داروهای 340B نهایی کرده است. به ،وان یادآوری، CMS در ابتدا نیاز به استفاده از اصلاح‌کننده JG برای راه‌اندازی نرخ بازپرداخت 340B کمتر داشت و سایر بیمارستان‌های 340B که مشمول بازپرداخت کمتر نیستند، م،م به استفاده از اصلاح‌کننده سل برای اه، جمع‌آوری داده بودند. موقعیت CMS ناامید کننده است زیرا اصلاح کننده ها چالش اداری قابل توجهی را ارائه می دهند و هیچ هدف پرداختی ندارند. مهمتر از آن، جمع‌آوری داده‌های CMS از طریق اصلاح‌کننده‌های JG/TB نشانه نگران‌کننده‌ای است که نشان می‌دهد CMS از پیگیری خود برای پرداخت هزینه‌های کمتر به بیمارستان‌های 340B دست نمی‌کشد.

مراحل بعدی

بیمارستان های تحت تاثیر 340B باید موارد زیر را در نظر بگیرند. ما به طور فعال به بیمارستان های 340B در این تلاش ها کمک می کنیم.

• نظارت بر پرداخت‌های دارویی ،مت B 340B برای تاریخ‌های ارائه خدمات در یا بعد از 9/28/2022 برای تأیید ASP به اضافه 6٪

• به دنبال تنظیمات MAC برای ادعاهای قبل از 9/28/2022 با توجه به ا،امات ثبت به موقع باشید

• تجزیه و تحلیل و تقاضای تعدیل نرخ و کم پرداختی طرح MA

• کم پرداخت های خارج از شبکه MA را تجزیه و تحلیل و در نظر بگیرید

• نیاز به گزارش اصلاح‌کننده‌های 340B در مورد ادعاهای طرح مدیکر و MA را در نظر بگیرید

• انتشار سیاست های برنامه CMS، MAC و MA را نظارت کنید