گزارش HHS DOL و خزانه داری در مورد قانون بدون غافلگیری

در سال پس از اجرای فرآیند داوری که تحت قانون فدرال بدون غافلگیری (NSA) ایجاد شده است، بیش از 330000 اختلاف برای حل و فصل ارائه شده است. این رقم بسیار بیشتر از پیش‌بینی‌های و، بهداشت و خدمات انس، (HHS)، کار، و ،انه‌داری (ادارات) ایالات متحده است و اجرای NSA را پیچیده می‌کند.

*این هشتمین مقاله از مجموعه ای است که به تحلیل قانون بدون غافلگیری و اجرای آن می پردازد. برای مشاهده کل سریال کلیک کنید اینجا.

به ،وان پیشینه، کنگره NSA را در سال 2020 تصویب کرد که در سال 2022 مؤثر بود، برای محدود ، صورت‌حساب‌های پزشکی به اصطلاح «غافل‌انگیز» – صورت‌حساب‌هایی را که بیماران دریافت می‌کنند در شرایطی که کنترلی بر افرادی که در مراقبت از خود دخیل هستند ندارند. اغلب، بیماران زم، که مراقبت های اضطراری را از امکانات خارج از شبکه یا خدمات غیر اورژانسی در مراکز درون شبکه ای که حداقل یکی از اعضای تیم مراقبت خارج از شبکه است، دریافت می کنند، این هزینه ها را دریافت می کنند. در این شرایط، NSA از ارائه‌دهندگان خارج از شبکه منع می‌کند تا مابه‌التفاوت هزینه‌های صورت‌حساب‌شده و آنچه را که بیمه سلامت بیمار واقعاً پرداخت کرده است را به بیماران پرداخت کنند. در عوض، برای محافظت از بیماران و اطمینان از پرداخت‌های معقول به ارائه‌دهندگان، NSA یک فرآیند حل اختلاف جایگزین ایجاد می‌کند و به طرف‌های واجد شرایط اجازه می‌دهد تا ادعاهای مورد مناقشه را به نهادهای مستقل حل اختلاف (IDRE) برای تعیین نرخ‌های پرداخت من، خارج از شبکه ارسال کنند.

در نظر گرفته شده بود که حل و فصل اختلافات ساده و کارآمد باشد، اما IDREها در سالی که از زم، که NSA لازم الاجرا شد، مملو از موارد ارسالی شده است. حجم مطالبات معوقه قابل توجهی ایجاد کرده است و مانع از توانایی ارائه دهندگان برای دریافت بازپرداخت به موقع و من، برای خدماتی که ارائه کرده اند، شده است. در تلاش برای ارتقای شفافیت، ادارات اخیراً “به روز رس، وضعیت” را در مورد روند داوری صادر ،د. این گزارش چندین یافته کلیدی را در مورد حجم، واجد شرایط بودن و نتایج ادعاهای ارائه شده تحت NSA تا به امروز نشان داد.

یافته های کلیدی گزارش به روز رس، وضعیت

اول، این گزارش بینشی را در مورد تعداد کلی ادعاهایی که از زمان اجرایی شدن NSA ارائه شده است، ارائه کرد. از زم، که پورتال ارسال ادعاهای فدرال برای اولین بار در آوریل 2022 راه اندازی شد، طرف های اختلاف بیش از 330000 پرونده ارسالی داوری را آغاز ،د. این رقم نزدیک است 14 بار بیشتر از برآورد اولیه و،خانه ها است. حجم زیاد ادعاها به شدت روند رسیدگی به ادعاهای ارائه شده تحت NSA را کند کرده است.

دوم، گزارش بیان می‌کند که IDREها تنها در بخش کوچکی از موارد به نفع یک طرف یا طرف دیگر تصمیم‌گیری کرده‌اند، با حدود 42000 اختلاف تا 31 مارس 2023. از این میان، طرف‌های شروع کننده (معمولاً ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی) تصمیم گرفته‌اند. تقریباً در 71 درصد مواقع غالب بود.

سوم، تا به امروز، IDRE ها بیش از آنچه تصمیم گرفته اند، پرونده ها را بسته اند. به طور کلی، بیش از 100000 ادعا، – بیش از چهار برابر مبلغ پیش بینی شده توسط ادارات، بسته شده است. دلیل های متفاوتی برای این هست. برخی از ادعاها پس از مذاکرات موفقیت آمیز بین طرفین بسته شد. سایر موارد به دلیل عدم ارائه هزینه های مورد نیاز طبق NSA توسط یک یا هر دو طرف بسته شدند. تعداد زیادی – نزدیک به 40000 – به دلایل واجد شرایط بودن بسته شدند. احزاب غیر شروع کننده صلاحیت بیش از یک سوم دعاوی ارائه شده برای داوری را به چالش کشیده اند و از حدود 120000 اختلاف چشم پوشی کرده اند. طرف‌های غیر شروع کننده معمولاً اعتراض می‌کنند که ادعاها به دلایل متعدد، از جمله عدم مذاکره به موقع یا ارائه داوری، یا به این دلیل که ادعاهای مورد مناقشه شامل برنامه‌های بیمه خارج از محدوده NSA است، واجد شرایط داوری در NSA نیستند.

علاوه بر ایرادات وارد شده توسط طرف های غیر آغاز کننده، IDREها وظیفه مستقلی دارند تا تأیید کنند که همه ادعاهای ارائه شده برای داوری بر اساس NSA واجد شرایط هستند. این تصمیمات نیازمند IDRE ها هستند که در تجزیه و تحلیل پیچیده و زمان گیر هر ادعا شرکت کنند که اغلب به ارائه اطلاعات اضافی از طرفین نیاز دارد. این گزارش نشان می‌دهد که این تعیین‌های واجد شرایط بودن، دلیل اصلی تاخیر در رسیدگی به پرونده‌های ارسالی داوری است.

در نهایت، در تلاش برای کمک به رفع تاخیرها، به روز رس، وضعیت شامل این است که ادارات شروع به درخواست از طرف های آغازگر برای ارائه اطلاعات اضافی برای کمک به IDRE در ارزیابی صلاحیت ادعاها کرده اند. دپارتمان‌ها همچنین پورتال داوری را تغییر داده‌اند تا به اطلاعات اضافی نیاز داشته باشد تا طرف‌های غیر شروع کننده بتوانند ادعاهای مورد اختلاف را شناسایی کنند. اینها از جمله “بهبودهای فنی و عملیاتی در حال انجام” هستند که در این گزارش آمده است که ادارات در سال گذشته انجام داده اند.

نگاه به آینده: قو،ن اضافی و چالش های جاری دادگاه

این گزارش مجموعه ای از مشکلاتی را که اجرای NSA را با مشکل مواجه کرده است، برجسته می کند، از جمله حجم اختلافات بیش از حد انتظار، تعیین صلاحیت پیچیده و مسائل فنی. در مجموع، این مشکلات باعث شده است که بسیاری از طرف ها در انتظار رای داوری و پرداخت باشند.

در همین حال، چالش های قانونی برای مقررات اجرایی و،خانه ها تحت NSA ادامه دارد و خاویر باسرا، وزیر HHS اخیراً در مورد اجرای NSA در مقابل کنگره شهادت داد. این تحولات به این گمانه زنی دامن زده است که کنگره ممکن است وارد عمل شود و قو،ن بیشتری را برای ساده ، روند داوری تصویب کند. در حالی که این رویدادها انجام می شود، ارائه دهندگان باید به ارسال به موقع اخطارهای مذاکره باز و فرم های شروع IDR برای حفظ حقوق خود تحت NSA ادامه دهند.

یک کپی از گزارش CMS را می توان یافت اینجا.