قانون بدون غافلگیری توسط ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی تگزاس به چالش کشیده شد

در اوا، سپتامبر 2022، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی در تگزاس از و، ،انه داری، کار، و بهداشت و خدمات انس، (در مجموع، و،خانه ها) به دلیل قانون نهایی صادر شده برای اجرای قانون فدرال بدون غافلگیری (NSA) شکایت ،د. این دومین بار طی یک سال است که قو،ن و،خانه‌ها تحت NSA مورد انتقاد گروه‌های ارائه‌دهنده قرار می‌گیرد. پرونده فعلی مقررات داوری تجدید نظر شده قانون جدید را به چالش می کشد.

به ،وان پیشینه، NSA قصد دارد به اصطلاح «صورت‌حساب‌های شگفت‌انگیز» را محدود کند – صورت‌حساب‌هایی که بیماران پس از دریافت مراقبت‌های اضطراری در یک مرکز خارج از شبکه یا پس از دریافت مراقبت‌های غیر اورژانسی از یک ارائه‌دهنده خارج از شبکه در یک مرکز دریافت می‌کنند. تسهیلات درون شبکه بر اساس NSA، ارائه‌دهندگان ممکن است برای هزینه‌های غیرمنتظره خارج از شبکه، هزینه‌های غیرمنتظره‌ای را به بیماران پرداخت نکنند. در عوض، ارائه‌دهندگان خارج از شبکه باید با بیمه‌گر یا طرح سلامت بیمار مذاکره کنند تا به مبلغ مورد توافقی که برای خدمات پرداخت می‌شود، برسند. اگر طرفین نتوانند به توافق برسند، ارائه‌دهنده یا بیمه‌گر می‌توانند یک داوری «سبک بیسبال» را آغاز کنند که بر اساس آن هر دو طرف پیشنهادات پرداخت را به یک نهاد حل اختلاف مستقل تأیید شده (IDRE) ارسال می‌کنند. IDRE پیشنهادی را انتخاب می کند که معتقد است به بهترین وجه ارزش خدمات مورد مناقشه را بر اساس مجموعه ای از عوامل برشماری قانونی نشان می دهد.

از جمله عواملی که IDREها در انتخاب یک پیشنهاد باید در نظر بگیرند، مبلغ پرداخت واجد شرایط (QPA) است که به طور کلی به ،وان نرخ متوسط ​​درون شبکه تعریف می شود که اگر خدمات در شبکه ارائه می شد، بیمه گر می پرداخت. QPA عددی است که توسط بیمه گذاران مح،ه و کنترل می شود. ارائه دهندگان دید کمی نسبت به تنظیمات بیمه گر و مح،ه QPA آن دارند. زم، که دپارتمان ها قو،ن قبلی را صادر ،د که به IDRE ها دستور می داد فرض کنند که QPA، به ،وان پیش فرض، نرخ بازپرداخت من، خارج از شبکه است، ارائه دهندگان پزشکی به سرعت آن بخش از قانون را به چالش کشیدند.

همانطور که در هشدارهای قبلی، انجمن پزشکی تگزاس (TMA) و یک ارائه دهنده فردی در اکتبر 2021 از دپارتمان ها شکایت ،د و ادعا ،د که نسخه قبلی این قانون به دلیل احترام به QPA، تفسیر غیرمجاز از NSA است. یک دادگاه فدرال در تگزاس موافقت کرد. با قضاوت اجمالی بخش‌هایی از قانون قبلی را که تشخیص داده بود «فرض ابطال‌پذیر» را به نفع QPA اجرا می‌کرد، خالی کرد. سپس دپارتمان ها قانون جدید را در آگوست 2022 منتشر ،د که بر اساس آن اکنون IDRE ها به آن هدایت می شوند اولین QPA را در نظر بگیرید و سپس سایر عوامل قانونی را تنها در صورتی در نظر بگیرید که IDRE تشخیص دهد که اطلاعات معتبر ارائه شده قبلاً در QPA پرداخت کننده لحاظ نشده است. همان شاکیان پرونده قبلی که اکنون یک بیمارستان به آنها ملحق شده اند، دوباره شکایت ،د. شاکیان ادعا می‌کنند که حکم تجدیدنظر شده همان اثر قاعده باطل قبلی را دارد – ی،ی اعطای وزن ناروا به QPA و حمایت بیش از حد از بیمه‌گران.

در حمایت از استدلال های خود، شاکیان عمدتاً به متن خود NSA تکیه می کنند و اشاره می کنند که اساسنامه عواملی را تعیین می کند که IDRE ها “باید” و “نباید” در تعیین پرداخت من، در نظر بگیرند. از جمله عوامل “باید در نظر گرفته شود”، علاوه بر QPA، سطح آموزش و تجربه ارائه دهنده، سهم بازار ارائه دهنده یا بیمه گر، و همچنین هرگونه نشان دادن تلاش های حسن نیت (یا عدم وجود آن) توسط ارائه دهنده است. ارائه دهنده یا بیمه گر برای انعقاد قرارداد شبکه. شاکیان ادعا می کنند که هیچ چیزی در اساسنامه نشان نمی دهد که QPA در تعیین IDRE اولویت داشته باشد. آنها استدلال می کنند که در غیر این صورت، به بیمه گر، که کنترل تقریباً انحصاری در تعیین QPA دارند، نزدیک به نتایج خاصی در فرآیند IDRE اعطا می شود.

شاکیان همچنین استدلال کرده اند که قانون جدید بر اساس قانون آیین دادرسی اداری غیرقانونی و خودسرانه و غیرقانونی است. به طور خاص، شاکیان ادعا می کنند که صرفاً این واقعیت که QPA ابتدا در NSA فهرست شده است به این م،ی نیست که باید «نقطه شروع» برای IDREها باشد. همچنین، شاکیان استدلال می‌کنند که این واقعیت که QPA یک عامل کمی است، نشان نمی‌دهد که به طور من،‌تری نسبت به سایر عوامل کیفی فهرست‌شده در NSA در نظر گرفته می‌شود. شاکیان استدلال می‌کنند که مقررات داوری قانون جدید هنوز یک تمرین غیرمجاز در وضع قو،ن فراتر از قصد کنگره است.

جمع آوری ارائه دهندگان: متحدان در حمایت از شاکیان تجمع می کنند

از زم، که شاکیان پرونده اخیر خود را تشکیل دادند، LifeNet, Inc.، ارائه دهنده خدمات آمبولانس هوایی که قبلاً فرضیه به نفع QPA را با موفقیت در زمینه آمبولانس هوایی به چالش کشید، به ،وان یک شاکی تلفیقی پرونده TMA را امضا کرده است. علاوه بر این، گروه‌های ارائه‌دهنده متعددی در حمایت از مورد TMA، مقالات آمی، را ثبت کرده‌اند، از جمله انجمن آمریکایی بیهوشی، کالج آمریکایی پزشکان اورژانس، کالج آمریکایی رادیولوژی، موسسه حمایت از پزشکان، انجمن پزشکی آمریکا، انجمن بیمارستان‌های آمریکا. ، انجمن مدیریت تمرین بخش اورژانس، 14 انجمن پزشکی ،تی و 16 انجمن تخصصی پزشکی.

موضوع اصلی که در خلاصه های آمی، برجسته شده است، مشوق های منحرف ایجاد شده توسط قانون جدید است. همانطور که قاعده وجود دارد، اگر IDREها در نهایت پیشنهادی را انتخاب کنند که از QPA خارج شود، باید دلایل منطقی مفصلی را برای توضیح اینکه چرا نتیجه از QPA متفاوت است، صادر کنند. برخی از متحدان ادعا می‌کنند که این ا،ام ممکن است داوران را تشویق کند تا «مسیر کمترین مقاومت» را در پیش بگیرند، به‌ویژه با توجه به تعداد پرونده‌های آغاز شده تحت NSA. به طور مشابه، یک ائتلاف دو حزبی در کنگره نیز چنین کرده است در مورد اثرات هشدار داد تثبیت QPA به ،وان عامل پیشرو و قطعی. این قانون‌گذاران استدلال می‌کنند که چنین لنگر انداختن می‌تواند شرکت‌های بیمه را تشویق کند تا نرخ‌های پرداخت مصنوعی پایینی را تعیین کنند، که شبکه‌های ارائه‌دهنده را محدود می‌کند و دسترسی بیمار به مراقبت را به خطر می‌اندازد – دقیقا برع، هدف قانون. در راستای این هشدار، برخی از amici اشاره کرده‌اند که ارائه‌دهندگان قبلاً تأثیرات این قانون را احساس کرده‌اند، زیرا شرکت‌های بیمه اقداماتی را برای بازسازی یا خاتمه قراردادهای شبکه از قبل موجود انجام داده‌اند.

نگاه به آینده: دادخواهی و IDR در میان مطالبات عقب افتاده ادامه دارد

آ،ین تکرار قانون نهایی در 25 اکتبر 2022 اجرا شد. از آن زمان، دپارتمان ها اوراق قضاوت مختصر خود را با این ادعا که شاکیان برای طرح دعوی فاقد مقام قضایی هستند، ارائه کرده اند و ادعا می کنند که قانون جدید یک تفسیر منطقی است. NSA که یک مک،سم رویه ای منصفانه برای حل و فصل اختلافات غیرمنتظره صدور صورت حساب ایجاد می کند. در حال حاضر قرار است جلسات توجیهی و استدلال در مورد قضاوت خلاصه تا اواسط تا اوا، دسامبر تکمیل شود.

در همین حال، مطالبات معوقی که قبلاً تحت NSA ثبت شده بود، باقی مانده است. نتیجه پرونده تأثیر قابل توجهی بر هر دو ادعای معلق که قبلاً برای حل و فصل ارائه شده است و همه ادعاهای ارائه شده برای آینده قابل پیش بینی تحت NSA خواهد داشت. در حالی که در انتظار حل این پرونده هستند، ارائه دهندگان باید به موقع اخطارهای مذاکره باز و فرم های شروع IDR را برای حفظ حقوق خود تحت NSA ارسال کنند، و همچنین باید به رویه های تجدیدنظر تعیین شده خود پایبند باشند.